• Silverio Karwowski

O que observar antes do contrato psicoterápico

Muitos psicoterapeutas ainda possuem dúvidas sobre a elaboração do contrato psicoterápico e também dificuldades em estabelece-lo. Nesse post, discuto o que deve ser observado pelo psicoterapeuta antes de propor e realizar o contrato psicoterápico, para que o mesmo esteja a serviço do sucesso da psicoterapia, e não seja percebido meramente como um conjunto de regras impostas pelo profissional.


Paciente e psicoterapeuta precisam estar de acordo em relação ao tratamento

Eu poderia começar esse post com a famosa pergunta “quem nunca...”, mais ou menos assim: quem nunca solicitou o serviço de alguém e depois verificou que não tinha sido realizado ou tinha sido realizado de uma forma diferente daquela que foi pedido, imaginado ou acordado? Talvez a maioria das pessoas tenha uma lista de situações, outras apenas alguns casos relevantes e a quantidade talvez importe menos que o grau de insatisfação, até mesmo do prejuízo decorrente da situação. E depois, ao consultar os profissionais especializados, os advogados, para correr atrás do prejuízo, ouve-se a seguinte pergunta: onde está o contrato? Na maioria das vezes, o elemento regulador não foi estabelecido, sequer pensado, impossibilitando a checagem de direitos e deveres.

O contrato é algo extremamente comum de se esquecer nas contratações de serviços corriqueiros, mas no caso da psicoterapia, constitui-se em um dos itens indispensáveis para o sucesso do processo psicoterápico.


Indispensável pois sua função não é restrita à redução técnica, ou seja, um conjunto de regras de trabalho como férias, horários, pagamentos, faltas, etc., mas, também a necessidades de engajamento tanto de trabalho quanto emocional do paciente para promover mudanças, aliviar sintomas, favorecer o crescimento pessoal, etc.


"No caso do apegar-se rigidamente à teoria e à técnica, o profissional corre o risco de não realizar uma verdadeira compreensão do paciente, reduzindo-o categoricamente à condição de cliente/paciente, mas sem enxergar efetivamente sua vivência."

Ao afirmar que o contrato possui esse efeito adjacente (e tão ou mais importante que as regras) afirmo a necessidade dele ser articulado com os diversos modos de funcionamento do paciente que se manifestarão na relação psicoterapêutica, propiciando ao psicoterapeuta lhe apresentar e esclarecer essas manifestações, ajudando também na superação das dificuldades implicadas em seus processos cristalizados de funcionamento.

Para isso, considero ser necessário conhecer profundamente as fases da psicoterapia e os pré-requisitos para o estabelecimento do contrato, da forma como o entendo e estabeleço, afim de melhor auxiliar cliente e psicoterapeuta a se engajarem no processo de psicoterapia.


Dificuldades em relação ao contrato

Se você tem dificuldade de estabelecer o contrato psicoterápico, não se sinta sozinho. A grande maioria de meus supervisionandos, mesmo os mais experientes, também manifestam essa dificuldade. Seja de forma declarada, pedindo orientações sobre como proceder, seja deixando aparecer na descrição dos casos que atendem, muitos psicoterapeutas mostram o quanto isso é difícil para eles. Mas, o que mesmo pode dificultar esse importante processo? Vejamos.


Dentre as diversas dificuldades em relação ao estabelecimento do contrato, identifico como principais o excessivo apego a conceitos teóricos e técnicos, a rigidez de processos institucionais e as dificuldades pessoais do psicoterapeuta.


No caso do apegar-se rigidamente à teoria e à técnica, o profissional corre o risco de não realizar uma verdadeira compreensão do paciente, reduzindo-o categoricamente à condição de cliente/paciente, mas sem enxergar efetivamente sua vivência. Acontecimentos ligados à perda de emprego, ao aparecimento de doenças crônicas ou à Síndrome de Bornout podem ser facilmente reduzidos a manifestações disfuncionais na relação, sem que haja um efetivo aprofundamento por parte do psicoterapeuta dos variados significados nelas envolvidos. Isso contribui para que o paciente não se sinta percebido e considerado, podendo se distanciar, sentir-se desvalorizado e possivelmente interromper ou simplesmente abandonar o processo terapêutico. Com certeza, essa é uma das interferências negativas, não desejadas nem pelo profissional nem por seu cliente. Portanto, de vez em quando faça-se a pergunta se você não está transformando sua teoria psicológica em, como dizia Perls, uma psicoteologia, daquelas que impedem a visão de que o homem é o fim último de nossas ações, por mais que nossas teorias e técnicas nos pareçam lindas e brilhantes.


"Inegavelmente somos tão compostos pela clareza quanto pela escuridão, e quando a articulação entre nossos conhecidos e desconhecidos modos de ser não estão suficientemente trabalhadas, pode intervir no processo, levando a dificuldades ainda maiores."

Em sua vez, os processos institucionais acontecem quando o psicoterapeuta trabalha em e para uma instituição. Por mais bem intencionada que seja a instituição, os itens do contrato podem facilmente incluir predominantemente interesses da instituição que acabam concorrendo com as demandas do cliente e manifestando-se sobre um comportamento rígido em relação aos itens do contrato; ou ainda outros procedimentos e rotinas, da mesma forma se tornam tão prevalentes como as teorias e técnicas, podem ser sentidos pelo paciente como mais importantes, ao mesmo tempo em que percebe que suas queixas e demandas são inferiores às exigências institucionais. A consequência poderá ser também o abandono do processo, ou a atuação na relação terapêutica, favorecendo que sentimentos de desvalor e falta de importância apareçam sobre a forma de ironia, raiva ou necessidade de diminuição do psicoterapeuta, da instituição e da psicoterapia. Eis mais um aspecto que, se não identificado e confrontado pelo psicoterapeuta em sua supervisão e psicoterapia pessoal, poderá facilmente se tornar oculto, como uma força que ameaça o desejo de boa atuação profissional.


Por outro lado, existem as dificuldades pessoais do psicoterapeuta, aquelas que ele conhece e aquelas que ainda não conhece. Tiago de Melo, um dos nossos maiores poetas já disse: “quem pode me responder que saber, sendo inteiro, fiel e simples, a tudo aquilo que faz e que não quer fazer?”. Inegavelmente somos tão compostos pela clareza quanto pela escuridão, e quando a articulação entre nossos conhecidos e desconhecidos modos de ser não estão suficientemente trabalhadas, pode intervir no processo, levando a dificuldades ainda maiores.


"...a condição ímpar é que o contrato sirva como referência para estimular o engajamento do paciente (e do psicoterapeuta) na psicoterapia. Se o psicoterapeuta não examinou suficientemente essa condição, de forma a ter identificado a contribuição real do contrato para essa finalidade, a consequência é que o contrato lhe pareça uma ação simplesmente mercantilista, fria..."

Uma das primeiras pode ser, por exemplo, meramente sentir dificuldade de estabelecer o contrato psicoterápico. Esquecimentos, adiamentos insistentes, relegar a segundo plano, não o considerar como responsabilidade do psicoterapeuta, mas da instituição, e diversas outras formas de aparecimento percebidas, consentidas ou não. Isso pode estar ligado ao fato do psicoterapeuta reduzi-lo banalmente a um conjunto de regras e procedimentos destinados a cuidar unicamente de seu próprio bem-estar. Por mais que haja uma implicação verdadeira nisso (o psicoterapeuta precisa informar o paciente sobre seus limites profissionais), como já afirmado acima, a condição ímpar é que o contrato sirva como referência para estimular o engajamento do paciente (e do psicoterapeuta) na psicoterapia. Se o psicoterapeuta não examinou suficientemente essa condição, de forma a ter identificado a contribuição real do contrato para essa finalidade, a consequência é que o contrato lhe pareça uma ação simplesmente mercantilista, fria e que ele, através de processos inconscientes variados, evitará estabelecer e aprofundar com seu paciente, para não dar essa impressão comercial ao paciente, impressão essa que, na sua fantasia, prejudicaria o andamento da psicoterapia. Nessa ocorrência, a simbologia do elemento de “troca” na relação psicoterápica atribuída ao contrato é relegada a mercantilização, mas não à representação do que se pode oferecer consensualmente.


Outra dessas dificuldades pessoais do psicoterapeuta se refere a ele não ter clareza de como cada um dos itens do contrato se articulam com a dinâmica do paciente em psicoterapia e, dessa forma, não conseguir fazer a identificação do seu aparecimento na relação do cliente consigo. Ora, se não pode identifica-los, não pode disponibiliza-los ao seu paciente. Assim, auxilia seu paciente na manutenção da evitação de temas cruciais em sua vida, adiando ou evitando também o crescimento necessário. O resultado da manutenção dessas dificuldades é a inabilidade para utilizar o contrato a favor do processo do paciente, contribuindo para que seja atravessado por faltas excessivas, ausência de pagamentos, evitação de temas importantes, banalização da psicoterapia, impressão de a psicoterapia não está a seu serviço efetivamente, entre outras ocorrências igualmente iatrogênicas.


Se você observou bem o que coloquei acima, poderá facilmente concluir que o contrato psicoterápico não pode nem estar rigidamente estabelecido – a serviço ou da teoria e técnica do psicoterapeuta ou das necessidades da instituição onde está inserido; nem ausente ou frouxamente entendido – sem aperceber-se e deixar de auxiliar o cliente a notar que seus comportamentos em psicoterapia dizem respeito, antes de mais nada, à forma como organiza seu mundo e sua vida, manifestando-se outrossim, na relação psicoterapêutica, e que antes de tudo precisam ser compreendidos no âmbito de sua vida como um todo, e em cada situação que diga respeito, em particular.


Pré-requisitos para realização do contrato psicoterápico

Eu posso seguramente afirmar que as diversas (cada vez aparecem mais) abordagens de psicoterapia tem liberdade para conceber o contrato psicoterápico da forma como o preferem, assim como articulá-lo livremente com sua teoria e até mesmo com a negação de aspectos teóricos de outras abordagens, ainda que esses aspectos negados sejam solidamente estabelecidos. É nítido aos psicólogos, logo também aos psicoterapeutas, que a construção da psicologia carece de necessárias integrações, suficientes para que tenhamos uma orientação segura e comum, absolutamente consensual e indubitável. Não ria, acredito que a divergência é realmente salutar, por isso a diversidade será sempre importante para a evitação de absolutismos. Mas ao que se pese a execução de um serviço, o conhecimento precisa estar subordinado à ética que, em psicologia visa a minimização do sofrimento humano, ainda que o conhecimento seja diversamente possível. Fato este que prima pela elaboração de um entendimento do contrato terapêutico, senão unívoca, pelo menos substancialmente norteadora dos diversos saberes que pretendam, cada um a seu modo, contribuir para a diminuição do sofrimento humano naquilo a que se refere a constituição psíquica e comportamental.


Ainda assim, a literatura científica em psicologia é unânime ao se pronunciar pela necessidade do estabelecimento do contrato, divergindo porém, sobre o que deve compô-lo e qual o momento em que deve ser celebrado. De minha parte, baseado nos meus estudos publicados no capítulo Setting e contrato terapêutico do livro A clínica, a relação psicoterapêutica e o manejo em Gestalt-terapia[i], entendo ser necessário o cumprimento de alguns processos para a celebração do contrato, com o objetivo de evitar que o psicoterapeuta se coloque numa posição totalitária em relação ao seu cliente e ao conhecimento necessário para atuar com esse paciente em questão.


Claro, muitos profissionais poderão criticar pelo zelo didático e pela sistematização que faço do contrato psicoterápico, mas a que se destine ao ensino e exame pormenorizado, são efetivamente a didática e o escrutínio os elementos de facilitação da aprendizagem.

No caso dos elementos e dos diversos itens que compõem o contrato psicoterápico, os intitulo de “dimensões”, com o objetivo de delimita-los e distingui-los, mas sem ao mesmo tempo transforma-los em “coisas” ou estabelece-los como rígidos e estáticos. Figuram concomitantemente como elementos do campo psicoterápico, se interferem, se complementam, ensejam uns aos outros e provocam eclosões e desaparecimentos. Muitas e muitas vezes já foram examinados na clínica, mas não recebe a forma de dimensões – elementos de grandeza, expansíveis ou dotados de diminuição – em que os identifico como a dimensão temporal, a dimensão espacial e a relacional.


As dimensões do contrato terapêutico

Apenas para auxiliá-lo a identificar os “componentes” dessas dimensões, pois acredito que você como psicoterapeuta já os ouviu serem mencionados em alguma instância, os identifico aqui como sendo a dimensão temporal – que diz respeito ao início e término da psicoterapia, duração de cada encontro e do tratamento, periodicidade das sessões, interrupção e férias, bem como faltas e atrasos. A dimensão espacial compreende o local e suas características e, a dimensão relacional trata do que é e a forma como se dá a psicoterapia, do sigilo, do valor dos honorários, da forma de pagamento e da sua periodicidade, dos reajustes e até do funcionamento mais minucioso do processo terapêutico.


Meu objetivo é, nesse momento, chamar-lhe a atenção para a importância dessas dimensões e, antes de qualquer outro passo, alerta-lo para o que identifico como “condições”, passos a serem atendidos, antes da celebração do contrato psicoterápico. Estou convencido que a observância desses itens – embora não tenham que ser rigidamente seguidos nem em termos de ordem, nem de aparição – contribuirá para que você se sinta mais seguro em relação a aceitar ou não a pessoa como seu paciente, deixa-lo seguro em relação a sua competência técnica, firmar uma relação de sustentação de início do processo e estabelecer um acordo necessário para dar continuidade à psicoterapia.


Condições para celebração do contrato

Aqui entramos no tema principal deste post, mas que antes, gostaria de lhe fazer algumas poucas perguntas, como forma de provocação, apenas para instiga-lo a pensar sobre o momento em que se inicia a psicoterapia. Então, para você, quando começou o processo de psicoterapia do seu paciente? Quando ele fez a primeira sessão? Quando fez um engajamento efetivo? E para ele mesmo, quando terá começado? A resposta parece fugidia, não? Ora, posso afirmar que a identificação do início do processo psicoterápico pode ser desdobrada em vários momentos, sendo identificada sua ocorrência de forma diferente tanto no que se refere ao paciente quanto ao psicoterapeuta.


Para o paciente, esse processo as vezes inicia quando ele começa a se mobilizar para a psicoterapia, quando começa a separar a temática que deseja abordar, quando aborda elementos significativos com o mínimo de mudanças ou em outros momentos semelhantes, mas talvez até antes mesmo de conhecer o psicoterapeuta. Possivelmente quando constrói fantasias sobre o psicoterapeuta, sua aparência e seus modos de conduta, as expectativas que possui de melhora. Difícil precisar com certeza, sem estudos empíricos suficientes para se consensualizar tal demarcação. Mesmo assim, teria tal estudo de respeitar as particularidades.


Essa é uma possibilidade ímpar para expressar ao paciente a compreensão que o psicoterapeuta elaborou sobre ele, diante das muitas outras em que ainda terá que fazê-lo ao longo de todo o processo clínico. Preciosa, singular, em que o momento eu-tu é convidado a tomar lugar e de forma particiaptiva apreciar, de dentro da relação, o desenrolar do processo

Mas para o psicoterapeuta, precisamos de uma demarcação técnica, um momento em que possamos afirmar ter começado o processo, ainda que saibamos que, na sessão inicial, a mera (posso chamar de mera, mesmo?) escuta realizada já é poderosamente interventiva, ou seja, existe, a despeito da certeza de continuidade da psicoterapia, e se constitui inegavelmente como uma das ações terapêuticas em curso. Ainda assim, efeito terapêutico e psicoterapia se distinguem e se constituem de maneiras distintas e, para efeito técnico, adoto o acordo terapêutico como o momento de demarcação oficial do início do processo psicoterápico.


Vamos apenas apontar como podemos compreender esse período de tempo transcorrido entre a primeira sessão (denominada por alguns como entrevista inicial) e o início do processo propriamente dito, convencionado como o estabelecimento do contrato psicoterápico. Assim, podemos identificar o momento da exposição e investigação, o da exposição da compreensão psicodiagnóstica e o do acordo terapêutico, como condições para o estabelecimento do contrato psicoterápico.


A exposição e investigação

Essa ocorrência corresponde àquilo que nas sessões iniciais implica em exposição e conhecimento mútuos, onde o terapeuta se deixa sentir e ver pelo paciente, ao mesmo tempo em que o percebe, sente, investiga e estabelece uma compreensão de sua queixa, culminando com a elaboração da compreensão psicodiagnóstica ou impressão psicodiagnóstica. Além disso, de uma forma também criteriosa, o terapeuta irá checar a viabilidade do processo terapêutico em termos da qualidade do contato, ou seja, se o mesmo é suficientemente positivo para dar início a um processo terapêutico, e se as demandas apresentadas pelo cliente são referentes à sua competência clínica, e assim por diante.

Exposição da compreensão psicodiagnóstica

Esse momento consiste na tradução por parte do psicoterapeuta para o paciente do entendimento que ele faz da condição em que se encontra o paciente, em uma linguagem clara e acessível, de forma que o mesmo perceba positivamente a existência de respeito e consideração efetiva acerca das suas demandas. Junto a isso, um procedimento absolutamente importante consiste em solicitar ao paciente a confirmação acerca da compreensão que lhe foi exposta. Essa é uma possibilidade ímpar para expressar ao paciente a compreensão que o psicoterapeuta elaborou sobre ele, diante das muitas outras em que ainda terá que fazê-lo ao longo de todo o processo clínico. Preciosa, singular, em que o momento eu-tu é convidado a tomar lugar e de forma particiaptiva apreciar, de dentro da relação, o desenrolar do processo.


Acordo terapêutico

Como última etapa antes do processo, segue-se o momento do acordo terapêutico que se refere à declaração do terapeuta ao paciente sobre a sua intenção e possibilidade de ajuda-lo, quando isso for efetivamente verdadeiro. Esse procedimento é extremamente importante para que, conscientemente o paciente saiba que o terapeuta entende o seu problema e declara ter condições de ajuda-lo em relação a tal questão.

Junto a isso, é necessário que o psicoterapeuta indague sobre o interesse do paciente em iniciar ou continuar a psicoterapia, e é importante que o psicoterapeuta ouça o paciente confirmando sua vontade, para que subentendidos não tomem sentidos de suposições e assim, como suposições, interfiram negativamente no desenrolar da psicoterapia.

Havendo concordância, ou seja, paciente e terapeuta estão de acordo em trabalhar juntos, estão estabelecidas as condições suficientes para a celebração do contrato terapêutico, passo esse a que o psicoterapeuta dará, de forma esclarecedora do processo e da necessidade de engajamento do paciente na construção de suas mudanças.


Fechando

Examinados esses aspectos, a finalidade e as condições do contrato psicoterápico, resta a você aprofundar seus estudos, caso ainda não o tenha feito, no estabelecimento do contrato em suas minúcias: a dimensão temporal, a dimensão espacial e a relacional.

Para esse post, apenas quis lhe afirmar a importância e finalidade desse elemento, o contrato psicoterápico, caracterizando-o como uma forma de intervenção para a promoção do engajamento do paciente em sua psicoterapia e a serviço dele, paciente, muito mais que a serviço do psicoterapeuta, visto que seu não estabelecimento e observância implicam no falseamento, interrupção ou abandono da psicoterapia, não trazendo resultados efetivos nem para o paciente e nem para o psicoterapeuta.

Para outro post fica em aberto o exame das dimensões acima citadas, ação que implica em diversas outras postagens, para melhor detalhamento e profundidade.

Se o leitor preferir, pode examinar a referência abaixo, onde essas temáticas estão minuciosamente consideradas.


Referência

[i] Frazão, L & Okajima K. (2015). A clínica, a relação psicoterapêutica e o manejo em Gestalt-terapia. In: Karwowski, S. L. Setting e contrato terapêutico. São Paulo: Summus, p. 30-54.

 

Silverio Karwowski - é psicólogo e licenciado em psicologia, mestre em psicologia clínica, psicoterapeuta e especialista em Gestalt-terapia. Atualmente é professor e diretor do IGC - Instituto Gestalt do Ceará, tendo se dedicado a formação de psicoterapeutas há mais de 25 anos.

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